抓住溜走的小鱼

——别让投保人的小诡计骗过你

作者：Paul D. Kimball

在健康保险欺诈中，多数保险公司内部的专门调查机构会把注意力放在最大的受益者——健康保险的受益人身上。这样的骗局往往都有连续性而且会带来巨大的经济损失。作为欺诈调查员，我们会本能地“一切向钱看”。

但是如果骗局是患者或者投保人设计的呢？这些骗子一般只骗取很少的钱而且只做这一次。由于损失的钱实在不多，而解决案件所需要付出的资金比失而复得的钱还要多，与那些狡猾的受益人所设计的更大且连贯性的骗局相比，很多欺诈调查员将这样的保险欺诈称为“后面的小火炉”。但是这样的看法实际上是有缺陷的。请仔细看看下文的分析。

钓鱼在这个国家是一项十分流行的活动，也是我最喜欢的。有时候，当你刚刚把鱼饵抛进水里，小鱼就会猛拽你的鱼线把鱼饵叼跑。而你所希望的是那些在湖底游弋的大鱼。于是你拉上你的鱼钩，再次放上鱼饵，希望这一次能够绕过那些又一次围绕上来的小鱼。时间慢慢过去，你钓上来更多的小鱼，但你没有多想就把他们又都扔回到了湖里。他们不值得你花去的时间。

当你离开卖鱼饵的商店时，你有差不多100个鱼饵。你觉得这些鱼饵够你用上一天了，但是当你意识到的时候，你已经没有鱼饵了，而身边只有两条大鱼。于是你开始明白——那些你扔掉的小鱼已经造成了真正的损失。

这听起来是不是很耳熟？你是不是只有当问题十分明显了才对投保人的欺诈作出反应？很多投保人为了经济上的急需或短期所需，只欺骗保险公司一次。但是他们中的有些人会发现这个快速赚钱的方法太简单了，于是他们变成了惯犯。这些“小鱼”变成了棘手的“大鱼”。作为专门调查机构，我们必须想办法在他们变成大麻烦之前抓住他们。

有时候一个偶然的发现会让你改变对投保人欺诈的看法。在你看下面的案例时，想一想你的专门调查机构在调查这样的欺诈行为时会采取什么方法呢？

行骗老手--珍妮 

她曾经因为保险诈骗被送进监狱，所以她熟知那里的一切情况。当她被释放出来后，她会立即将她的新招用于该行业，并且知道怎样用最容易最快的方法来挣钱。

珍妮建立了AX-C-DENT康复中心，并且是与一家服装店共享一个地址，但是珍妮又申请了一个邮箱来做为汇款地址。从她的经验知道，保险公司不会来核实她的地址。并且，该中心并不对公众开放，珍妮只是想让她的中心在表面是合法的。

制订好的计划后，珍妮需要健康险，所以她用她的幼名签了合同，开始交付保费。然后，假装为AX-C-DENT办公室的经理并用她的婚后的名字与她的保险代理人联系，并将她的空壳公司加入到保险公司的提供者网络系统中。然后她又用几个地区的康复专家的名字来使她的公司“合法化”，当然在他们不知道的情况下。

珍妮接着去看了医生说她的病，医生给她开了处方进行治疗。现在她成功了一半了。她拿着这个处方并拍了照，并删除了上面的日期，这样她就可以重复使用了。然后她又去了一下康复专家那获得了一张收据，现在她有了她需要的所有的东西。她在医生开的处方上面，修改了医疗顺序，使她的理赔申请看起来是有效的，然后她将没有日期的收据附后。珍妮将她的公司开了一年多，她很小心，从不将星期日和假期中的日子填到她的收据上。一年后，珍妮觉得她的公司已经挣了很多钱了。她因此改了她的空壳公司的名称和地址。 I M CROOKED公司将成为她的第二个挣钱的公司。

珍妮继续她的假的理赔申请从保险公司收钱。她的所有申请看起来都是真的：同样的编号，同时的数额，只有日期是不一样的。但是一天，她犯了一个天大的错误：她填了太多的申请，使她的保险代理人忙不过来，将她的理赔申请交于他的一个同事处理，不巧的是，该同事熟知珍妮以前的欺诈行为。保险公司警觉这个件事，一起保险欺诈调查在所难免。

查清这件事情的来龙去脉只需保险公司几天的时间。两个公司只有一个珍妮一个病人，她既是经理，也是受益人。她的好运破产了，她收到了25万美元的理赔款。珍妮犯了保险欺诈罪，因为她以前的记录，她被判入狱46个月。

第一线的防卫

当系统和复杂的阴谋提供者被大众关注的时候，你可以收集到众多的假病人的历史数据并作分析，然后从对比中发现欺诈。无论怎样，调查保险欺诈，需要使用不同的手段。

保险欺诈制造者缺少的是手续编码、医疗术语和填写申请表格的知识来制造长期的保险欺诈事件。所以通过历史数据里和趋势分析来发现保险欺诈事件的漏洞几乎是不可能的。通过保单签署者来揭露保险欺诈是找到保险疑点或者标记的最好办法，也是培养一线保险理赔员认识保险破绽的最好办法。找出欺诈标记并列出清单是你处理保险调查的有效工具。考虑你发现的是保险欺诈的疑点，然后培训你的保险理赔员怎样去辨别这些标记。你可以让一线保险理赔员在他们提供的单子上圈定这些疑点，然后将这些文件连同最原始的理赔申请单交给保险公司的理赔部。相信有了这些疑点标记的理赔单肯定会被提前交上去。你要一线的保险理赔员来辨认这些疑点，不要进行资质调查。对于保险公司理赔部来说，这种方式通常会产生大量的有疑点保险理赔，一些是有效的，当然另外一些只不过是警告而已。无论怎样，这是与潜在保险欺诈做斗争的第一步。前线防卫可以成功的调查下面一些案子：

苏茜是一个热心肠的女子，她深爱着男友约翰。当约翰被诊断为癌症时，苏茜决定一直陪伴在他的身旁直到他离去。她每天都去医院看望约翰，并继续赔伴他当他回到家。她为他换床铺，做饭并带他去看医生。约翰最后还是死了。苏茜伤心绝望。

接着，苏茜变得贪婪了，她想她为约翰提供的服务与家庭康复代理机构的服务没什么区别，她决定获取赔偿金。她找办法获得了保险理赔表，并在上面填了1万美元的理赔金。

一个前线理赔员，他曾经受过防范欺诈培训，并且收到了一份保险欺诈疑点单，他注意到苏茜的理赔单存在着以下疑点：

    苏茜没有在服务提供者的名单中

    苏茜用缩写形式来代替理赔程序代码

    约翰在接受合法家庭康复服务的同时也接受着苏茜赔护

    当苏茜写她提供家庭康复服务给约翰的时候，其实约翰在医院

在州欺诈机构的协助下，保险公司理赔部采访了苏茜，并且得到了保险欺诈的证据，她承认了她的错误。

AD HOC 报告

因为信息提供者是保险公司付理赔款的直接接受者，所以，案子中涉及到的大数额的理赔款是值得调查的。一份直接确定所付理赔款的直接接受者的AD HOC 报告可以使潜在的保险欺诈曝光。

AD HOC报告是非常有用的，因为它不仅可以确定潜在的保险欺诈，而且还可确定任何导致错误理赔的活动。例如：一份AD HOC报告可以确定欺诈制造者的本人的情况也可以确定他的家庭成员的情况。

一份AD HOC报告在下面的案子里揭露了保险欺诈的丑谋。

许多任性的索赔申请人欺骗保险公司仅仅是为了短期的利益，但是有时候，一个人会发现这太容易获得金钱了，然后就会成为一个系列犯罪的罪犯。

鲍勃在一个小药剂房做技术员，在那里，他通过电脑对过去的交易记录进行管理。到了晚上，鲍勃在他的一个邻居汤姆的酒吧里工作。

汤姆患有A型肝炎，他曾在医生那里开过一个处方，以医治他的病情，但是药太贵了，一小瓶药就需要1000多美元。汤姆没有这笔钱，但是他有保险。不久，汤姆就想到一个主意。如果他向保险公司提起医药费申请索赔，但又确实从来没买药，又如何呢？这几乎不需要什么费用，但汤姆却可以获得直接的利益。他可以取得鲍勃的协助，付给他一些报酬就可以。

汤姆联系了鲍勃，后者很快开始给汤姆的药品提供作废的单据。汤姆把这些单据附在在给保险公司的申请文件后面，然后把申请文件提交给保险公司。很快，钱就开始流进汤姆的口袋里。

鲍勃知道，药品管理机构会定期检查记录，如果他报告分发了汤姆的药，那么整个记录都将对不上。为了掩盖这个情况，他单独伪造一个帐户，在这个帐户里记录所有作废的单据。当然，药品管理机构永远不会看到这个帐户。只是在保险公司来核实情况的时候，这个帐户才会显现出来。

鲍勃不知道保险公司已经开始了执行一个规定，要求那些收到了保险金的保险索赔申请人提供一个特别的报告，以便进行鉴定，汤姆提交了报告。保险公司的核算员会见了鲍勃并请他确认汤姆的花费。鲍勃让保险公司的人看了看了那些伪造好的单据。但鲍勃并没有意识到，那些所谓保险公司的核算员实际上是欺诈调查员，他们对汤姆的索赔存在大量的疑问。

凭直觉，调查人员感觉鲍勃在会见时，过于的配合。他们发现了一件很奇怪的事情，药房里其他的人对汤姆一无所知，而鲍勃则显得对所有事情都知道。几个星期以后，欺诈调查人员决定第二次会见鲍勃，找回那些发票来说明收据的真实性。鲍勃阻碍了调查人员并说他会提供那些资料的。

鲍勃并不知道，这样做，调查人员已经知道汤姆从来都没有买药。他们与法律执行官员及药房的供应商一起配合。他们让鲍勃继续演戏，没有让药房知道这件事情。他们希望鲍勃在他们没有取得确切的证据前，不要觉醒。

在核算员和调查人员不断调查的情况下，鲍勃和汤姆已经知道他恶魔谎言被揭穿了，即使这样，他们在两年的时间里已经成功的逃避了检查并由此获得了25万美元。这两个人知道他们必须想另外一个计划，而且要迅速。因为鲍勃提供不了保险公司所需要的发票。他们决定烧毁药房，让那些存在问题的文件永远的消失。

两个骗子寻找了“火把”和一个纵火犯，去放一把火，他们很快找到了。该他们倒霉，纵火犯恰巧是一个本地的告密者，当然，表面看来，放火确实是他做的事情。

根据告密者的信息，执法机构可以很顺利的获得搜查许可。他们突击检查了药房，找到了所有他们想要的东西，包括鲍勃和汤姆。现在，两个骗子不是在自由的居住，而是不得不面对保险欺诈、洗钱和盗窃的惩罚。

调查手段可以将值得怀疑的行为明朗化，鉴定潜在的损失以及作为预料潜在欺诈检查的工具。意识到我们必须依靠我们的技能和经验是非常重要的。在上面那个案子里，如果调查人员忽略了他们的直觉，他们将只会获取鲍勃的虚假资料，然后就结束调查。特别报告是鉴定值得怀疑对象的工具，但它也是面对欺诈的检查欺诈的方法。

从保险欺诈中挽回的损失是很小的，但并不是早期调查进行时最好的想法。如果你不能挽回损失，也许你可以意识到如何在开始失去时就阻止。你是愿意增加一些金钱在你的功能上去阻止1000美元的损失，还是愿意鉴定100000美元的一笔你从来没发觉的损失呢？也许我们可以引用一句谚语，并记住它，“一盎司的预防和一英镑的治疗，同样有价值。”

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我们错看了世界，却说世界欺骗了我们