在国外,保险索赔调查是一种有着上百年历史的服务行业。在中国,随着保险事业的发展,与保险相关的专业分工已日趋明显,保险索赔调查就是这种专业分工的一种体现,而斯缔尔的保险索赔调查服务正是在这种潮流的推动下诞生的。斯缔尔是中国大陆最早经工商部门批准从事保险索赔调查代理服务的专业调查机构之一,在保险索赔调查方面积累了丰富的经验。下面的一起骗保案例充分体现了斯缔尔在保险索赔调查方面的专业性。
2002年5月8日,斯缔尔收到来自境外某保险公司香港分公司的传真函,传真函称:该公司的一位被保险人在北京出险,但保险公司只有申请人提供的一个简单出险情况介绍,一份没有记载死亡原因的死亡证明书和一份殡仪馆出具的发票,没有任何可以说明保户出险真实原因和详细现场情况的资料。该公司委托斯缔尔对该索赔案件做实地调查核实。
斯缔尔接到传真后,立即拟订了两套调查方案供委托人进行选择:
方案一、实地调查:包括实地走访相关人士和相关机构;调查死亡原因;核实死者以前的健康记录/健康史;核实证明文件及其他文字资料的真实性;死亡事件的真实性;死者家庭及经济背景情况;任何有关死者的医疗和经济方面的误传、未揭露的、隐藏的信息;提供现场图片资料;综合调查的分析意见。
方案二、包括了方案一的全部内容及专家分析、鉴定。分析鉴定包括四个方面:医疗分析方面,患者的既往病史和现病史;施治者方面,对患者采取的检查、诊断、治疗、预防等措施的合理性;相关人员方面,患者家属对疾病做出反应的逻辑性、合理性;相关资料方面,对相关资料的真实性和有效性进行甄别。同时还包括了刑事专家的鉴定,鉴定包括三个方面:文书鉴定;意外事故鉴定;法医病理学鉴定。
最后,该公司选择了斯缔尔提供的第二套方案。
在确认委托之后,斯缔尔立刻指派调查人员组成了调查小组展开调查。
调查小组接手后,立即分析案情,拟订了详细而具体的调查方案,随后展开了调查工作。整个调查工作分为两个方面:北京工作和广州工作;外围工作和核心工作。前期细致的调查策划工作为这次调查的成功奠定了坚实基础。
5月10日,调查工作正式展开:调查人员兵分两路,一路北京,一路广州。
首先,根据申请人简单案情介绍中细微的线索,北京方面的调查小组把北京外围工作的重点放在了申请人案情介绍中提到的被保险人出险所在地——前门地区。需要调查的部门包括:天安门派出所、故宫派出所、北京市公安局天安门指挥中心。通过走访,调查人员发现上述部门均无出险事件的记载!
调查小组迅速转移了调查方向,跟北京市公安局刑侦总队取得了联系。终于,消息传来:北京某饭店曾就被保险人出险报过案。调查小组立即与该饭店联系,但该饭店基于有关规定坚持不肯透露此事的有关细节,不过调查小组获得了被保险人的确在饭店住过,出险后立即被送往医院的重要线索。
就在北京小组陷入困境时,广州小组传来好消息:被保险人乘座的航班已被证实,系某航空公司的航班,且被保险人属于随团旅游到京,被保险人所在的旅游团队由某旅行社组织。旅行社提供了重要的线索:被保险人出险的现场情况和出险后被送往北京急救中心。
北京小组立即行动,跟北京的两个急救中心联系,经过几番周折,终于在某急救中心找到了被保险人的急救记录。根据急救中心的记录,调查小组获得如下信息:被保险人确实是被饭店用车送到急救中心,送到时被保险人已经死亡;死亡原因可能是中毒死亡;被保险人的尸体根据有关规定被送往了北京市法医鉴定中心进行尸体检验。
调查小组立即走访北京市法医鉴定中心,终于搞清了被保险人的真正死因。随后,调查小组走访殡仪馆,证实被保险人的确在其殡仪馆火化,同时获得了家属在场的消息。
至此,北京方面的调查工作完成。不久,广州方面的调查工作也全部结束,广州小组核实了被保险人的身份,走访了被保险人的工作单位,核实了索赔申请人的身份,走访了索赔申请人的工作单位,了解了被保险人家属的经济情况。
最后两个调查小组对所有调查资料进行了汇总分析,并进行了专家分析,认定了被保险人的死亡原因不属于保险赔偿范围。根据调查记录及获取的资料,调查小组向保险公司提交了详尽的调查报告书,内容包括:全面客观地记录调查情况;收集、整理所有文字性资料;通过现场照片资料反映客观情况;提出客观分析意见。
至此,调查工作全部结束,通过我们的调查工作,查清了被保险人的真实出险情况,从而为保险公司的理赔工作提供了可靠的依据。保险公司在收到斯缔尔的报告书后,非常满意。
在这次调查中,有这样几个方面值得我们关注:前期细致的调查策划保证了调查方向始终正确;调查中的灵活机动和密切配合保证了调查工作的顺利进行;专家的分析和鉴定增添了调查结果的可用性。由此,我们可以看出,斯缔尔在保险索赔调查方面有一整套的调查方案,一支高效率、高水准的调查队伍,在保险索赔调查方面是专业的服务机构。