1. 病案首页
病人的基本情况 (姓名、性别、年龄、出生年月、身份证号码、工作单位、家庭住址、联系电话) 及家属联系方法（姓名、单位、住址、电话、与病员的关系），入院、出院时间及诊断，有无特殊治疗等。此页由医院住院处工作人员或家属填写，其信息来源为患者。在调查工作中用于核实病人身份及家属情况，并可依以上信息与相关人员取得联系。但是某些时候，由于院方管理不严格，登记时不要求其出示身份证等证件，因此患方提供的信息有可能是虚假的。医疗部分由主管医师填写并签名，同时由主治及主任医师审阅并签字。
2. 出院小结
由病员主管医师或实习医生填写，出院之前应由主治及主任医师审阅并签字。包括入院、出院日期，入院情况、诊断，住院期间病情变化、检查及治疗经过（手术及特殊治疗的日期、经过、伤口愈合情况，主要用药剂量、方法），出院时情况以及出院后注意事项。在调查工作中，可大概了解病员从入院到出院的情况，如入院、出院的原因，住院期间有何特殊情况，出院时的状况等。
3. 入院通知单
由门诊医师填写。写明收其住院的原因、目的、诊断、时间、住院科别。调查中可获知入院时情况和经过。
4. 住院病历
病人一般状况，病史，体检，实验室及器械检查。包括了病人住院前的、与本次住院关系密切的比较全面的信息，并可了解病人既往身体状况。由主管医师或实习医生书写，由实习医生书写者需有上级医师批改并签名。病史由患者提供，医务人员采集病史时会要求患者如实提供，但有些人由于个人原因会隐瞒病史，医务人员一旦发现患者隐瞒病史，应追问真实情况，并有相应记录。
5. 入院记录
内容和住院病历相似，但较简单。一般由病房接诊医师书写，住院医师可能和主管医师不是同一人。一般不允许实习医生书写。
6. 病程记录
病人自觉症状、体征的改变及原因分析，特殊检查结果分析，特殊处理，下一步处理计划，若上级医师对诊断、处理有意见及建议，则主管医师记录并签名后上级医师也应审阅并签名。住院时间长者（一月以上）应有阶段小结，遇到会诊、转科、特殊操作等情况时应有相应记录。手术病人应有术前讨论记录、手术记录、麻醉记录（麻醉医师填写）。死亡病人有死亡记录，要求：死亡后由主管医师或值班医师立即记录，内容包括病历摘要、住院情况、病情转危原因及过程（病危通知）、抢救经过、死亡原因、死亡时间、死亡诊断。病人出院时，主管医师书写出院记录，内容同出院小结。病程记录均由主管医师记录，主管医师不在场时由值班医师临时记录。住院病人在住院期间均应有主治医师、主任或副主任医师查房确诊，并有相应查房记录。调查工作中，通过此项内容可了解住院期间的一切情况，病人在此期间疾病变化、精神变化，医护人员的处理，家属的态度、反应等，凡对疾病有重大影响的事件、处理均应有文字记录，并有签字。可依此与相关人员联系。因有各级医师参加处理，涉及人员较多，一般难以做假，除非医患双方相互串通。
7. 会诊记录单
由其他科室会诊医师填写，写明会诊原因、查体处理意见及建议，参加会诊的医师书写并签名。
8. X-线透视及摄片报告单
9. 常规化验记录单
10. 其他检验报告单
11. 特殊检查报告单
手术中若有被切除组织，均应有相应病理检查报告。
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以上检验报告单若属于门诊检查，则由患者或家属提取后交给主管医师。若属于
住院检查项目，则报告直接由检验部门送交病房医师手中。报告内容一般是真实的，但有些患者出于某种目的，其送检的样本可能是别人的，因此对病人的检验结果是不真实的。*
12. 中医处方单
13. 特别护理记录单
病重需特别护理的病人应填写此单，包括病人生命体征的监测，病情进展，处理。由主管或值班护士如实记录。
14.长期医嘱单
短时间内不会更改的定时执行医嘱，包括用药、剂量、用法、时间。由医师开出处方并签字后，还应有执行护士签名。更改医嘱应由医师停止原医嘱并签名，执行护士签名。然后另行书写新医嘱，并由医师及护士签名。不能在原医嘱上随意涂改。
15. 临时医嘱单
临时执行的医嘱，有处方医师及执行护士的签名及执行时间。书写清楚，不应有涂改的痕迹。
16. 体温单
可观察病人的体温、脉搏、血压等生命体征，并对病人出院、入院及手术时间等均有记载。由主管及值班护士填写。
17. 其他
18. 门诊病历
应包括一般情况（如注明年月日，急诊加填就诊时间）、主诉、病史、各种阳性体征和必要的阴性体征、印象诊断及治疗处理意见，需留观住院时，由门诊医师签写住院或留观通知单，并在病历上写明留住的原因及印象诊断。
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所有单据都应标有姓名、日期、住院号及医务人员签名。重大疑难病例应有病历讨论，疑难手术要有术前讨论，死亡病例必须有死亡讨论。*
