保险理赔调查的必要性

　　在市场经济相对完善的国家，保险公司在理赔过程中与专业调查公司进行合作已是一种规范。我国保险业基本形成于80年代，于1992年后全面对外，至今中国境内保险公司已达22家左右，其保险理赔方式主要是以自行核实理赔为主，也有委托相关调查机构进行理赔的情况。那么，对于保险理赔，尤其是欺诈性索赔，是否有必要委托专业调查机构呢？这个问题，我们需要从什么是保险欺诈，保险欺诈的危害性，以及索赔调查的必要性等几个方面展开论述：

　　首先，我们要加深对保险欺诈的认识。目前，我国关于保险欺诈的定义还未完全统一，但我们可以从经济学和法学两个角度，对它加以认定。一，从经济学角度而言，保险欺诈可以说是隐形经济的一种。所谓隐形经济是由那些逃避政府的监管、税收和监察而获取收入的经济活动而构成的一种特殊经济成分，西方国家曾把它描述为“严重影响国家的经济增长，如果不及时对之加以阻止，必将导致经济崩溃的经济活动领域。”保险欺诈具有隐形经济的特有属性，客观地存在于金融体系中。二，从法学的角度而言，单纯"欺诈"一词，在我国法学范畴中，包含两个内容，其一为一般民事欺诈行为；其二为诈骗犯罪行为。因此保险欺诈可分为一般性保险欺诈和保险诈骗犯罪。二者之间存在差别，也存在着共性。从差别而言：前者违反民事法律，而后者触犯了刑法，其社会危害性以及受到的法律制裁是不一样的，但是两者在欺诈的形式、手段、方法上是有其相同特点的。

　　那么保险欺诈有什么样的危害性呢？

　　对于社会公众而言，因为欺诈行为存在的隐蔽性，保险公司长期以来一直将“通过欺诈手段获取保险利益”当作一种不可避免的风险因素而接受，于是在制定保险费率时也迫不得已地将之考虑进去，保费上涨带来的费率提高最终还是由投保人来"分享"，这对于诚实的投保人来说，是对其权益的侵害。如近几年来，美国的保险公司一般将保费在原来的基础上上调10%，以此来弥补保险人被诈骗的损失。澳洲保险理事会的调查结果表明，68%的被调查者认为，诚实的投保人是最大的损失者。

　　对于保险公司而言，保险欺诈的危害是双方面的。其一，对保险公司的财产构成了直接性的侵犯；其二，保险公司面对保险欺诈不得不提高保费，而使其在市场运作中增强竞争优势。这方面的危害是更加深刻的。倘若，保险公司面对保险欺诈长期无动于衷，可能会因赔款的恶性增长而形成难以承受的负累。1995年2月27日和9月26日，发生了两起震惊国际金融界的银行案件，即：具有233年历史的英国巴林银行被一个28岁的"天才交易员"搞垮，和日本大和银行一名高级主管11年坚持不懈做假帐，一朝事发，大和资产、信誉遭受巨大的损失。从表面上看，二者皆源于其雇员的"私做主张"，但其实质却是这两家银行的内控制度出了漏洞而酿成了悲痛结局。

　　面对欺诈方式和手段愈发多样的变化，面对保险人连年增长的理赔额，怎样才能有效地防范和制止欺诈的发生和危害呢？运用调查手段是可行的办法之一。

　　保险索赔欺诈调查是指在发生保险索赔时，对出险案件运用合法手段进行全方位、多渠道的调查核实，从而斟别出险案件的真相。

　　索赔案件是一种社会现象。社会生活的复杂性和险种的多样性决定了案件类型的复杂和多样性。每起案件都有其自身特点，都有不同于其他案件之处，但是各种类型的案件之间亦有内在的共性，这就构成了案件事实的基本要素：何时、何地、何人、何故、何物、何事。保险索赔欺诈调查也正是在这个基础上通过已知情况运用调查技巧、手段、方式获取未知情况。

　　我们所讲的保险索赔调查属民事调查范畴。现在我国保险行业发生保险索赔调查时，均由保险公司内部的理赔部执行。目前，我国逐渐成立了一些专业从事保险索赔调查的民间机构，在一定程度上增强了反保险欺诈的力度。在保险行业市场化程度很高的国家，理赔调查交由专业调查机构已是一种规范，但我国还仅仅是开始。那么保险索赔调查是否有必要由专业机构完成呢？我们可以从以下几个方面进行分析：

　　首先，调查机构内部的专业性。专业调查机构的人员一般都是有着从事过公、检、法、司等背景的人员，在社会事务及案件调查上有丰富的阅历和经验，有着敏锐的洞察力和娴熟调查技巧，并且公司在办公系统上拥有专业的调查设备及管理软件，这些是非专业机构所无法比拟的。

　　第二，调查机构在业务经营上具备专业性。因为公司具有调查的专业背景，其经营活动也紧紧围绕着调查而开展，在多年的经营中必然有其深刻的调查经验和一套完整的调查体系。

　　第三，有些专业调查机构具备强大的境外调查优势。一些调查机构如北京斯缔尔商务调查服务有限责任公司已经得到许多国际知名的调查协会认可，成为其终生会员，所以在调查有关境外出险案件中，能够提供快捷、准确、质量上乘的服务，从而形成其在境外调查业务上的优势。

　　此外，从社会分工的角度来看：随着社会经济及保险行业不断的发展，保险业兼有的投保、理赔等众多行为必然发生分离，保险理赔调查亦会被专业的调查行业取代，这是符合社会发展理论的，也是被国外市场运作所证明的。而且从公平原则而言，保险人身兼保险人和理赔人的双重身份，对于被保险人是否应该获得赔偿容易造成偏倚，而调查机构处于第三人的特殊地位，提供真实客观的调查结果，这也是其存在的又一特殊意义。

　　 综合以上几点，可以看出调查公司的专业性和保险公司自行理赔调查相比而言，有着较强的调查能力和优势。从国外同行业经验来看，在美国、英国等市场较为规范的国家，保险公司在索赔案件发生时，均交由调查公司进行索赔调查，再依据结果决定是否赔付或是否存在诈保等，构成刑事犯罪则移交国家职能部门。就我国保险业现状而言，我国的保险行业发展仅有近二十年的历史，距建立起完整规范的市场体系还有一段距离。目前，有一些保险公司尝试委托专业调查机构从事索赔调查，收到了良好的效果。从发展的角度看，保险公司身兼保险人和调查人的身份必然发生分离，由专业调查机构承担保险调查而形成一种新的社会分工是一种必然。所以保险行业在其今后的发展中会不断地与专业调查公司进行行业合作，其规范的体系也终将形成。